様式第９（第15条の３関係）
火災予防上必要な業務に関する計画提出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 　　　月　　　 日 
（届出先）
消防長（消防署長）  
届出者 
住 所
　　　　　　（電話　　　　　　　　　　　　 ） 
氏 名 
　　（法人の場合は、名称及び代表者）㊞ 
防火担当者 
住 所 　　
　　　　　　（電話　　　　　　　　　　　　 ）
氏 名　　　　　　　　　　　　　　　 ㊞ 

別添のとおり火災予防上必要な業務に関する計画書を提出します。 	
指定催しの
開催場所	
	
指定催しの名称		
開催期間	自 　　年 　　月 　　日 
至 　　年　　 月 　　日	開催時間	開始　　　 時 　　　分 
終了 　　　時 　　　分 	
一日当たりの
人出予想人員	
	露店等の数		
使用火気等	□コンロ等の火を使用する器具　　　　□ガソリン等の危険物 
□その他（ 　　　　　　　　） 	
その他必要事項		
※ 受　　 付 　　欄 	※ 経　　 過　　 欄 	
		
　　　備考
　　　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　□印のある欄には、該当の□印にレを付けること。
　　　　３　※印の欄は、記入しないこと。